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典型案例

 

耳鸣、听力下降 可能与这种病有关

 

    作者:    时间:2019-05-13   出处:神经外一科   编辑:lsw   点击次数:5948

黄先生四十多岁,主诉间断右侧耳鸣1年,感觉右边耳朵像有蜜蜂在飞,发出嗡嗡的声音。一直没太在意。没想到3个月前,他感觉耳鸣越来越厉害,并且还出现听力下降的症状,当地医院检查头颅CT示右侧桥小脑角占位性变病。黄先生当时就蒙圈了,为进一步诊治前来广东三九脑科医院神经外一科。

张良主任指出,根据外院检查及临床症状,高度怀疑是听神经瘤,听神经瘤是颅内的良性肿瘤,即使多次复发亦不发生恶变和转移。治疗目的是控制肿瘤,尽量保留听力和面神经功能,减少副损伤并保全功能。目前行之有效的治疗方式是外科手术。如能切除,常能获得永久治愈。

完善术前准备后,由张良主任主刀为患者行“右侧桥小脑角占位病变切除术”,术程顺利,病理报告示: (右侧听神经)神经鞘瘤。

 

图1:术前CTA示右侧桥小脑角区囊实性占位性病变存在少许血供,右侧椎动脉颅内段细小、左侧胚胎型大脑后动脉,多通道大脑前动脉,考虑发育因素

图2:术前MR示右侧桥小脑角区可见一团块状占位性病变,大小约4.8cm*4.2cm*3.6cm,脑干及右侧桥臂受压

图3:术后CT及MR示右侧桥小脑角区术后改变

图4:手术初期,显微镜下可见肿瘤表面有许多粗大血管

图5:肿瘤血供丰富与脑干面粘连紧密,与脑干面无界面,分离困难

图6:术后病理:(右侧听神经)神经鞘瘤 

【专家点评】

张良:文献报道中小型听神经瘤术后远期面神经功能保留率高于 80%,而大型听神经瘤远期面神经功能保留率多在 50%~80%,肿瘤越大,面神经解剖及功能保留越困难。Brackmann 团队发现听神经瘤最大直径小于3.5cm的患者可以获得很好的远期面神经功能,而最大直径大于 3.5cm 的患者,面神经功能远期疗效较差。近期 Vittorio等报道小于3.5cm 的听神经瘤术后1年时的面神经功能(H-B 1/2 84%,H-B 3/4 13%, H-B 5/6 2%)比大于3.5cm的听神经瘤术后1年时的面神经功能(H-B 1/2 53%, H-B 3/4 31%,H-B 5/6 17%)好。综上所述肿瘤大小是影响面神经保留的最重要因素。我们的经验,对于大于4cm的听神经瘤在电生理辅助下切除肿瘤保留率大约90%左右(含部分功能保留),优于文献。可能与近年来电生理的普遍使用有关。

关于是否全切除肿瘤的问题,完全要根据患者术中情况来定。保证神经功能完整的前提下最大限度切除肿瘤。目前水平全切除率可以到95%。但是总有一小部分肿瘤无法全部切除肿瘤。本例患者从手术后MR来看可能残留,但是手术中完全切除了肿瘤实质部分。术后类似残留改变可能是包膜比较厚加上炎症反应导致。手术中见到,肿瘤有囊变,和脑干、小脑黏连紧密,分离脑干时十分困难,做到包膜内切除,电生理电刺激显示后包膜放点区域广泛,可能面神经在后包膜比较分散,为了保留面神经不得不比较宽得保留后包膜,可能造成增厚的后包膜术后回缩出现类似肿瘤残留改变,当然术后复查是必须的。

总之,在切除听神经瘤时不要一味强调全切,少部分病例做不到;肿瘤越大全切除越难。在保留神经功能和保证病人生活质量前提下尽量全切肿瘤。



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